编者按：
十年来，SARS、H1N1等突发的公共卫生事件仿佛润滑剂，间歇地缓和着日趋对立的医患关系。事件中白衣天使所表现出的职业道德与操守，使社会和谐暂时达到空前的高度，遗憾的是随后又恢复以往。
医疗始终是一个被人诟病的焦点话题，医患的对立使得前些年甚至出现过武警维持医院秩序以避免恶性事件发生的现象。其实，我们不期待周期性的突发公共卫生事件所产生的和谐，我们更期待制度上的完善和哪怕表象上的社会公平。酝酿多年的医疗改革至今仍是只听楼梯响不见人下来，改革的走向也是雾里看花让人琢磨不透，是否值得期待也未可知。但是，医院建筑的创作正走向繁荣却是不争的事实。
绿色医院的话题由于起步晚，缺乏理论和实践的支撑，也同样处于混沌状态。好在得到了大家的广泛关注并由此产生了实践的动力，因此中国的绿色医院有了值得期待的理由。
医院设计水平的提高有赖于沟通和意识的加强。绿色医院的实践如此，医院设计与管理、医改之间的关系如此，医患关系也如此。沟通、交流与对话才使得彼此了解，才能志同道合，这其中包括医院所有的参与者，医护人员、管理者、患者、建筑师……我们希望看到更多人的参与，也希望听到更广泛的声音，因为医院本身就堪比社会，又涉及大众民生。

客座主编：谷建
 

新医改背景、医院管理与医院建筑设计的问题与思考

黄向红，副教授
昆明医学院第一附属医院，经济管理委员会主任，财务处副处长
昆明市政协顾问

经过数年酝酿，反复征求意见，中共中央国务院终于在2009年3月7日出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）。《医改意见》明确提出了医改的总体目标和完成时限（分为两个时点，即2011年和2020年）。我们可以理解为在今后20年内，中国医改将遵循《医改意见》进行，同时我国医疗卫生事业的方方面面，也将随着《医改意见》不断实施而发生巨大的变化，医院建筑也不例外。
与医院建筑有关的内容主要是四大体系建设中的医疗服务体系建设，为了陈述方便，我们将其分为农村医疗卫生服务体系和城市卫生服务体系两部分。
农村医疗卫生服务体系建设就是建设以县级医院为龙头、乡镇卫生院和农村卫生院为基础的农村医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担乡村的业务技术指导和卫生人员进修培训。政府重点办好县级医院是2009年～2011年要着力抓好的五项重点改革之一，也是政府投入的重点。三年内中央重点支持2 000所左右县级医院建设，使每个县至少有一所县级医院基本达到标准化水平，各级政府将投入8 500亿元（其中中央政府投入3 318亿元）到县级医院的建设中，目前各新建县医院已在规划、设计乃至开工建设之中。
城市医疗卫生服务体系建设内容包括：省级人民政府制定卫生资源配置标准，按标准组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能，严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率，新增卫生资源必须符合区域卫生规划；加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务；充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用；采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗服务下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。
目前，不论是何种背景和原因，县级医院和城市大型医院都在如火如荼地建设之中，根据《医改意见》，这些医院的规划设计之初，必然面临下述几个问题：
第一，标准化水平县级医院的概念模糊。按照目标要求，三年内每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平，而标准化水平的概念是模糊的；就规模而言，随着新型农村合作医疗的展开，广大农民就诊率和住院率大幅度上升，目前制定的标准能否满足需求，需要作实事求是的评估；更为模糊的是设备技术的标准化水平，尽管中国地区经济水平差异很大，国家也应该出台标准化县级医院的设备标准，这对于县级医院的建设目标、投入控制将起到良好的规范作用。
第二，城市大型医院的规模和内部功能布局抉择困难。城市大型医院由于历史原因，一直处于向超大规模发展的态势，以期提高医院的竞争力，抢占医疗市场份额。其典型代表是成都华西医院，其发展惯性迄今并没有停止的迹象。根据《医改意见》，随着社区卫生服务中心的建立，以及社区首诊、分级医疗和双向转诊的逐步实现，城市大型医院的相关医疗资源将过剩而出现闲置，特别是目前的大型医院门诊用房；另外，随着医改的进一步深入，大型医疗设备共建共享，区域性检验中心、影像中心的出现，也必然使成本较高、服务及效率低下的大型医院的医技资源出现闲置。引导一般医疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊的有效手段是增强社区的服务能力、降低收费标准、提高报销比例。我们注意到其用词是“降低社区的收费标准”和“提高报销比例”，而不是提高大型医院的收费标准（特别是大型医院的挂号费等患者自付部分的诊疗费）和降低报销比例。鉴于目前大型医院的收费标准的低水平状态，我们怀疑在具体实践过程中分流患者的力度。现阶段按照《医改意见》调整大型医院建设的规模和功能布局将不能适应今后较长一段时间（10～20年）的现状，并将由此降低医院的竞争力。所以，超大型规模医院的发展态势一时不会停止。
上述原因导致城市大型医院的规模和内部功能布局的抉择困难，而现实情况是：全国各地大型及超大型医院不断涌现，谁都不愿也不敢根据《医改意见》调整自己新建医院的规模和布局。
在新建医院的具体实践中，我们看到医院管理者往往对新医院的功能要求和管理缺乏系统的深入思考和研究，对自己的需求梳理不够，要求不明确，因而不能对设计者提出具体要求（“几个一流、几个第一”的空洞要求倒不少），常常把解决问题的希望寄托在设计者身上，而设计者在没有明确、具体要求的前提下提出的设计理念也难与管理者达成一致，或者这些理念能否适应管理者自身的行为习惯和管理水平也难以判断。总之，管理者在功能要求和运营管理上思考和研究的不足，使设计者的设计成果即使包含先进的管理理念和设计理念也不一定能适应某一个医院的具体需求，往往在医院运行后加以修正，结果延误时程并造成浪费。
医院管理者和使用者希望通过新建医院能够解决原有医院因规划、布局、流程等不合理而存在的一系列弊端。为此，在提出设计任务书之前，应系统清理原有医院在医疗功能、行为习惯、流程设计、建设投入、营运成本等方面存在的问题，并提出解决这些问题的具体目标要求。
我们相信，随着医院建设项目的进一步发展，相关经验及理念的进一步累积，管理者和设计者能力的进一步提升，交流、沟通、理解的进一步深入，我国的医院设计及建设将达到新的高度。
 

由设施管理运作谈绿色医院建筑设计

林威廷
台湾长庚纪念医院行政中心项目组，项目经理

加强设施管理
设施管理（Facility Management）是医院管理的主轴之一。每一项医疗作业，都需依其作业特性所要求的环境条件，以确保诊疗效果。现今高新科技应用在医疗工程之中，使得医疗环境控制条件更加复杂。一个空间的指标，从温湿度、音风量及光源等人类可感知的条件到现代考虑无尘、无菌、隔磁、防幅等无形的物理及生化要求，都是为保障人员在安全、舒适的环境中进行先进医疗作业。以1 000床的三级医院为例，大小空间超过1 000个，包含300种以上不同的空间功能及数千项的仪器、器械与设备，唯有系统化地掌控各类空间特性，清楚管控其使用行为及容量要求，才能确保医院运作顺畅，并追求最佳空间效益。而准确响应空间需求的建筑规划设计，正是设施管理减少浪费、追求高效益空间的第一步。

追求最佳空间效益
最佳空间效益关系着复杂的价值工程（Value Engineering）计算。就一般建筑而言，价值工程计算包括评估工程造价、未来运营成本、例行维修负担及最大使用年限等因素，并加上空间质量与舒适度的权衡。对医院建筑而言，必须再增加考虑许多特殊性，如感染管控要求、特殊防护材料应用、全天候24小时运行使用与更高的安全系数等因素，设计成果必须兼顾对造价、工期、运营成本、疗效、舒适度及社会的期待。而这众多的考虑因素，正是医院设计决策的科学依据。近年来，因地球暖化效应影响，社会较以往更重视环保的价值及必要性。绿色建筑的概念，从“消耗最少地球资源，制造最少废弃物的建筑物”的消极定义，扩大为“生态、节能、减废、健康的建筑物”的积极定义。当然，绿色医院建筑的设计，也成为医院及医院建筑之价值工程中的重要一环，但因医疗需求的特殊性，并不容易执行。

建立绿色建筑设计思维
本质上，医院建筑是高度环境管控的非自然空间型态，属于能源耗量较大、制造污染较多的建筑。若仅凭借单纯的设计手段，以采用环保建材、节能设备等硬件提升方法，效果并不理想，且将延伸更多（稳定度等）问题，产生新的（管理及费用）负担，进而影响医疗质量。所以绿色建筑设计思维必须结合医院设施管理，配合空间实际运营需求，将空间使用及容量计划确实纳入建筑设计整体考虑。从空间计划（Space Program）、分区（Zoning）及功能整合（Function Integration）操作上，植入绿色思维，考虑替选方案对环境、节能及生命周期的冲击，是较深入、全面的绿色设计做法。

关注规划设计策略
规划设计方面有几个原则。“短、小、少、集中与弹性”是因应医疗作业需求特性、减少避免不了的污染和能耗，所形成之通则。“短”指的是平面规划，力求动线最短，人员停留时间最短。因为医院内存在各类病源及病患，需透过环境控制进行隔离及保护。人员停留时间短，则交叉感染或受污染程度缩减，因为动线短，建筑面积减少，物资及能源消耗也降低，是最根本的减少污染及能耗的规划准则。“小”是以最小空间面积或污染材料使用，达成同一种医疗作业需求。医疗废弃物与一般废弃物相比可回收率低，处理过程耗能高，且部分需以更污染物质来达到消毒效果，所以从源头减量是最有效的。“集中与弹性”指相同或类似的空间型态，在医疗流程许可下，集中设置，使管制区域缩减，各类电力、空调及医气等管线总长缩减，可降低管线内部耗损及管体本身对所经过空间之温度、噪音等污染。相同空间集中后，经过管理分配，尽可能分时段共享，减少闲置，增加单元空间使用效益。观察国内传统院区整体规划，将病房楼、门诊楼及动力供应楼，采取分栋设置方法。此规划思维虽有其时代背景的必要性，但以现今建筑绿色设计观念，此类规划造成使用面积较大、流程动线较长、总外墙面较大，明显不环保。如何以相对立体集中造型，达到短、小、集中等特性，是医院建筑绿色设计重要的一步。

绿色设计操作
实务运作上，存在许多可行的绿色设计操作。
医院虽是整年全天候运作，然而并非是所有部门空间都是全天候、全功能开放。透过自动传感器使用及局部独立运作功能区划，可将离峰或待命时段的能源耗量降至最低。如急诊室，为了全天待命，有较多设备及光源24小时开机。在急诊频率不高之机构，应设急诊专属控制开关，在接获急救通报或听到警示音后，再启动光源及设备，不但降低能耗，还减少该区域之光污染。需24小时待命之手术区，应规划较独立小区，在夜间紧急使用时，无需启动全区空调及设备，节约资源及人力。
不同科别空间，因诊疗时间、作业需求差异大，空间及设备规划上，应配合各科作业可能等候人数及时间，调整空调量及相关公共设施（如厕所）等需求容量。而预约门诊机制，使规划的预期使用容量可以准确使用不浪费，可惜目前国内就诊习惯并非如此，造成相当大的环境及社会成本负担。
信息数字化及无纸化是仍在进行中的项目。讯息系统的设立，加快了联系速度，缩短了作业流程；使交通量降低，等候人数减少，等待时间缩短，大幅降低各类空间使用及能源等负荷。无纸化环境可大幅减少档案室及橱柜需求，也可降低因实体文件传递所造成的污染及感染。
检验系统的自动化对三级以上大规模之医疗机构是必要、且有经济效益的绿色规划。此发展对医院建筑绿色设计的成效有三；其一，检验部门使用面积大量缩减；其二，各类造成污染的试剂用量大幅减少；其三，原本因实验需求的空调及设备耗能也大幅缩减。
由设施管理的高度思考医院规划设计操作，是以釜底抽薪的方法来进行医院建筑的绿色设计。结合空间运营数字，作为建筑设计的具体科学依据，使建筑的艺术表现不仅仅在具象的建筑造型上，也包含了形成该造型的企图及蕴涵。医院建筑设计的成果代表着工程、医学及社会期待的平衡点。绿色建筑的思维是人类活动与自然和谐共存的态度。透过空间管理的参与，绿色医院建筑设计理念将更加深入人心。

 
建立绿色医院建筑设计逻辑

邱茂新
华东建筑设计研究院有限公司医疗卫生建筑设计部，总建筑师
中国建筑学会建筑师分会医疗建筑专业委员会，秘书长

医院建筑设计过程是关于国家医疗体制改革和医院建设政策的学习进步过程，是借鉴国际、国内先进医院建筑设计经验和理论的学习进步过程，是在实践中关于“生态”、“绿色”、“低碳”建筑设计技术的学习进步过程。绿色医院建筑设计任重而道远。
国际社会关于绿色医院建筑设计处在不断研究、实践的进程中，从根本上说，绿色医院建筑设计要合理制定医疗环境资源的使用效率标准；要维持、改善和提升现有医疗环境资源的质量；要提升医疗环境中和周围乃至城市更大范围内人们的生活和健康质量；要有限制并合理地使用现有和将要利用的自然资源和能源；要促进更广泛的合作机制，处理更全面的医疗环境的资源问题；要在更高层次上建立医疗环境资源可持续发展纲领，更需要采取积极有效的行动计划，为医疗环境可持续发展留有余地。
从这些要求出发，研究医院建筑设计活动中的“生态”、“绿色”、“低碳”等理念，有助于我们建立起绿色医院建筑的设计逻辑。

一、生态化医院建筑的设计逻辑
现代化医院建筑设计逻辑最突出的一点是功能和空间，强调功能的合理模式和流程的高效，强调“以病人为中心”，强调医疗活动的科学性、空间的人性化。自上个世纪90年代以来，我国在这种设计逻辑的影响下，出现了一大批新医院建筑。
生态建筑设计逻辑体现了在不断发生地区性环境污染和全球性生态环境恶化的过程中，学者和建筑师对现代工业文明进行的深刻反思。很多学者指出：建筑设计应结合自然。首先，要用生态学观点研究自然界生命和非生命的依存关系，特别是研究大规模现代化医院建设在高速发展中对自然环境进行开发可能形成的污染和影响；要在更高层次上研究自然，形成必要的生态环境秩序。其次，要用生态学逻辑证明人对自然的依存关系，合理评估以人为中心的概念；要用生态学观点从宏观上约束自然环境和人的关系，强调现代医院建筑设计活动应该尊重自然、学习自然、顺应自然、敬畏自然，遵守和符合生态环境秩序。
在现代化医院建设发展过程中体现共同遵守的原则，并在设计、建造活动中鼓励这些原则，是建立生态化医院建筑设计逻辑的关键。
我认为生态化医院建筑设计逻辑包括以下一些内容：第一，尊重当地生态环境的秩序，包括土地、河流、山脉、植被、气候、城市、乡镇等；第二，遵守当地生态环境的标准，从策划与决策、使用与节约、需求与配置、建设与发展各个环节着手制定建设、规划和设计原则；第三，增强对自然环境条件的研究和理解，分清不同地理环境、气候环境、物质环境、经济环境和人文环境；第四，充分利用当地的自然条件，在设计、建设过程中，采用简单、适用的技术，针对当地的气候运用被动式的设计策略；第五，规定使用节能型建筑材料，避免使用易破坏环境、产生废物的建筑材料和构造；第六，强调执行资源集约的原则，主动与自然环境协调，约束不断改变需求而违背资源保护的决策和行为方式；第七，提高医院建筑空间使用的灵活性，坚持空间越小越好、效率越高越好的思路，降低建筑空间的建设、运营对资源的过度依赖，将对环境的不利因素降到最少。第八，充分认识和减少医院建筑中的功能在使用过程中对环境的损害，并制定和采取有效控制措施，采用低耗能、高效率、高维护的环境修复技术，实现资源重新利用与安全使用；第九，在医院所有环境中为所有人提供高效舒适的使用空间（满足功能）、充分利用自然资源的条件（自然通风、采光、建筑物保温）、低能耗的建筑设备（水、暖、电、动力、弱电）和严格的洁─污控制系统和处置系统。

二、绿色医院建筑设计逻辑
在一些国家，有些学者将“绿色建筑”称作“生态建筑”，我们不计较它们用词的异同，我们更关注它们在演化进程中对文明进步的提示。
如果说，生态建筑设计逻辑解决了建筑与建筑师在更大维度对自然环境、资源的尊重、使用、保护、修复、再生等核心理念，那么，绿色建筑设计逻辑则提出进一步执行的标准和可操作的要求，并且直接关注建筑活动的全过程和建筑的全生命周期。
绿色医院建筑设计逻辑是根据生态建筑的理念，围绕保护有限的地球资源，满足人类生活与安全，注重医院建筑设计、建造过程中的技术选择。
绿色医院建筑设计逻辑技术选择的要求包括：技术本身的功效与生态环保功效具有一致性；技术采用的材料的制造运用与产品构造有利于节约资源、能源；技术实施和产品使用有利于人的健康；技术措施和使用寿命有利于低消耗、低污染、可再生、可循环。
从这些选择的要求来看，几乎包括了绿色医院建筑的所有部分，从规划、设计、建造、功能、流程、建筑材料与构造、建筑设备、医疗装备、保障系统到污废处置等，无一例外地被纳入绿色医院建筑评估的范围。我国制定的《绿色建筑技术导则》和《绿色建筑评估标准》是绿色医院建筑设计逻辑的基础。
技术选择决定绿色医院建筑设计逻辑，绿色医院建筑要实现它的基本目标，必须要有现代技术的支持。
建立绿色医院建筑设计逻辑，有三种策略：其一，在传统技术的基础上，按照资源利用和环境保护的要求整合重组，形成新的技术，符合维护生态秩序的性能，符合节约原则，符合技术自身的规律性和经济性；其二，借鉴和利用其他领域的新技术，包括生物技术、环保技术、信息技术等，按照资源利用和环境保护的要求移植过来，形成新技术，提高维护生态秩序的性能，提高技术自身的性能；其三，研究和创立新的技术理论，并建立创新技术体系，树立国家观点、全球观点，在更高技术层次制定绿色建筑的行动纲领和技术标准。
就技术层次而言，如果将绿色医院建筑设计逻辑中的技术分为简单技术、常规技术、高新技术，一般来讲，简单技术和常规技术属于普及推广型技术，高新技术属于开发型技术。从我国实践来看，目前还是以选择常规技术为主体。
在绿色医院建筑设计逻辑中，技术的选择受到技术经济性的约束，在我国普遍采用高新技术是非常困难的。我们经常在医院建设中遇到生态秩序、环境保护、绿色建筑和经济利益不完全一致的矛盾，在这个矛盾的取舍中，经济性就非常关键。目前在发达国家，特别是在美国、德国、英国、法国等，在所建设的绿色（生态）建筑中，以高新技术为主体。在2000年健康建筑住宅会议上有人曾提出过这样的说法：“高生态就是高技术”。我认为这是不够全面的。目前在我国把整个生态技术建立在高新技术的基础上比较困难，一个是经济发展水平所限，另外一个是技术和材料不太完善。但医院建筑是耗能和对环境影响最大的建筑产品之一，实施绿色建筑设计和建造的迫切性很突出。
绿色医院建筑设计应因地制宜地选择设计和建造技术。我国北方地区主要是冬季采暖，能源消耗很大，对自然环境污染非常严重，为此要解决采暖的技术选择和建筑物保暖的技术选择，同时还要解决环境保护、治理、修复的技术选择。我国南方比较炎热、潮湿，通风与降温是夏季的重点，建筑设计中注重遮阳和自然通风、降低夏天的空调能源消耗成为主要的技术选择。无论南方还是北方，对医院建筑产生污染的控制，对环境的影响和保护，对资源、能源的节约和利用，对建筑材料的选择和构造，对医院建筑空间的设计，对建筑全生命周期的设计，其技术选择原则是一致的。最关键的是确定绿色医院设计逻辑、选择设计技术，衡量选择的依据是效率逻辑。

三、低碳建筑的种种表现
近期，阅读了一些建筑杂志和建筑作品，它们不约而同地大声疾呼：“低碳”！于是“低碳”又有了成为一种新时髦的机会。
有一些建筑为了所谓“节地”，将建筑沿着用地的四周布置，而且将东西两条南北200多米长的建筑设计成全玻璃幕墙，又在东侧呼吸式双层玻璃幕墙外设计了波浪形垂直遮阳装饰，体现建筑的主要立面。设计者认为这个建筑符合“低碳”、节能、节地的设计理念。
我认为这不够全面或误解了“低碳”的核心概念。首先，“低碳”只是绿色建筑设计逻辑中的一个部分，减少CO2的排放，并不等于减少了对环境的污染。水环境污染、土壤环境污染、固体废弃物污染等，不全与CO2排放有关。即使空气问题，还有SO2、氢氧化合物、可吸入颗粒物（烟尘、粉尘）等污染。其次，节能、节地也是绿色建筑设计逻辑中的一个部分。就个案而言，为了实现节地目标很可能将建筑覆盖率减低，将部分功能竖向叠加，从而加重垂直交通（电梯、自动扶梯）的能源负荷，同时增加了外墙的面积，加重了节能任务的负担，“低碳”目标难以兑现。第三，选择东西朝向做建筑的主要立面，在立面的外侧加装垂直遮阳，似乎符合“被动式”设计理念，但这是先确定不合适的目标，再增加采用了不合适的“高碳”生产加工、构造安装的异型铝合金构件，在实现设计师既定“低碳”目标前就“高碳”过了，与绿色建筑设计逻辑中的技术选择自相矛盾。第四，设计师在解释屋顶绿化时认为：“从理论上可以百分之百或更高地置换人人向往亲密接触的土地。”这是个伪理论。屋顶的“土地”和大地不是一家，存在本质的差异，不仅不可能发挥土地的作用，连绿化率都算不上，只是瞧着是快活的。
“低碳”建筑是社会进步和努力的方向，在医院建筑设计、建造的过程中，同样会遇到类似的选择。要在医院建筑中实现“低碳”的目标，我以为有如下思考和选择：
首先，将“低碳”医院建筑目标纳入绿色医院建筑目标的框架内，使之成为绿色医院建筑的一个组成部分。可以选择合适的技术，在总体规划阶段就制定局部或全部实现“低碳”的目标。
其次，确定绿色医院建筑设计逻辑，选择合理技术，精确配置功能，按比例协调配置公共服务空间，减少无效空间比例，减少过大容量空间的能耗。
第三，选择合理技术，配合医疗服务活动的开展，精心配置建筑机电设备，提高机电设备智能化控制程度，尤其控制克服设备在使用过程中产生放射、磁场、化学、生物、物理对环境影响所发生的各种能耗。
第四，制定绿色医院建筑的绿色指标，选择合适的技术、材料、构造，控制自然采光、通风的墙面面积，减少采用人工采光、通风的空间量。
第五，按照严格控制“洁——污”系统的技术选择，约束各种污染的路线、面积、空间量，控制污废处置的分类、处置方法以及处置过程能耗，减少治理、修复环境污染的重复能耗。
第六，形成良好的工作、生活、服务、管理行为模式，坚持节约用电、用水、用气，节省各种可以改变行为模式而可能实现的能耗。

 
建筑师应关注的“绿色医院”建设中的几个问题

█ 许海涛
中国中元国际工程公司医疗建筑设计研究院，所长

在全社会日益重视减少建筑能源消耗、强调建设“绿色建筑”的今天，作为在公共建筑中能源消耗最大的医疗建筑，如何做到更加环保、节能，更加“绿色”，是摆在所有建设参与者面前的一个严峻课题。
我国的《绿色建筑评价标准》指出：“评价绿色建筑时，应统筹考虑建筑全寿命周期内，节能、节地、节水、节材、保护环境、满足建筑功能之间的辨证关系。”尽管该标准不适用于医疗建筑，但对绿色医院建设同样具有指导意义，建筑师作为医院建设的重要参与者，应重点关注以下几方面问题。
第一、在关注良好医疗环境建设的同时，关注对土地合理、充分的使用。医院作为一个特殊的建筑类型，需要为患者及医护人员提供良好的室内外环境，特别是良好的室外环境有助于患者的治疗与康复，这就要求医院具有较大的建设用地。《综合医院建设标准》规定，各种级别的综合医院建设用地指标均在100m2/床以上。但目前能达到这一标准的国内医院很少，大量医院床均用地面积在50～80m2/床之间，这就要求规划设计采取比较集中的布局形式，同时合理解决地面停车与地下停车的关系，合理解决发展用地与绿化用地的关系。建筑层数与高度是我们需要重视的另外一个问题。较低的建筑高度无疑更有利于病人的康复和降低运行成本，但其对土地资源的需求是巨大的,是大多数医院用地无法承受的；但过高的建筑高度将带来巨大的竖向交通压力和运行成本的迅速提高,这也是被广泛质疑的。合理选择建筑层数往往是在规划设计中需要反复讨论的问题，从以往的经验看医院总体地上建筑面积容积率控制在1：2左右，建筑层数控制在12层左右，应该是一个折中的选择。一方面能够保证比较高效的运行，另一方面对土地的利用也相对充分。这种情况在像亚洲这样人口高度密集的地区是不乏成功先例的，即使在欧美地区也是不少医院的选择。
第二、充分利用自然资源，合理使用建筑技术，降低建筑能源消耗。巨大的能源成本压力，已使合理选择医疗建筑能源供给形式成为医院建设中的一个至关重要的问题。传统能源（如煤炭、天然气、石油等）使用成本急剧增加，使得太阳能、风能、地下水资源、地热等一些新的能源形式在建设中得到了重点考虑，充分利用这些相对更加丰富的自然资源，有利于节约整个社会的成本。同样利用自然的通风、采光，减少人工通风、采光，是事半功倍、简便易行的节能措施。另外，集中供冷、供热，冰蓄冷技术，热、电、冷三联供等能源供给技术以及双层幕墙、外遮阳技术、蓄冷、蓄热屋面等具体的构造技术，也可以进一步改善建筑物的节能效率，在对环境进行有效保护的前提下，无疑是节约能源的有效措施。随着技术的发展，合理有效地利用自然资源，可以大大降低医院对能源的消耗，也体现绿色医院的理念。
第三、充分认识控制运行成本的重要性，实现对建设成本与运行成本关系的科学把握。医院建设相对其他类型公共建筑来说，一次性投资巨大，运行成本也极高，所以绿色医院应充分实现对建设成本和运行成本的有效控制。相对于医疗建筑的全生命周期，建设期是一个短暂的过程，我们应该将更多精力投入到对运行期间成本的控制，更低的运行成本无疑会使医院具有更强的竞争力。这也就要求我们在建设期采取更多的技术、材料和设备来提高建筑的运行效率，降低运行成本。技术材料的使用无疑会增加建设成本，这一定要客观的分析，应该充分研究采用新技术和材料带来的运行效果，将建设成本的增加与运行成本的降低进行充分比较，从而科学地决策技术和材料的选用，合理掌握建设成本与运行成本之间的平衡，体现医院建筑全生命周期的节能和环保。
第四、重视对污废物的科学处理。医院产生大量的垃圾和废物，对环境具有不同程度的风险影响，如传染性、污染性、放射性、腐蚀性等，这也是医疗建筑与其他建筑类型最大的差别之一。医疗建筑首先应从规划设计开始，对所有污废物进行合理分类，严格规划使用区域和使用路线，采取有效的防护、保护措施，避免对环境的污染。特别应重视的是对污水和废气的处理，这是目前国内医院普遍存在的安全隐患。对放射性污水和放射源的处理和管理水平也应进一步提高，应充分认识其危害程度，从基础设施建设到日常运行管理，全面做到防患于未然。
第五、对医院建筑全生命周期运行的关注。医疗建筑的绿色应体现于建筑的全生命周期，这才符合经济社会发展的客观规律。目前，医院建筑设计的使用年限普遍为50年，我们应该保证在这个过程医院本身运行使用的高效、低耗。那么达到使用年限的医院建筑怎么办？拆掉还是要保留、改造？这是一个复杂的社会问题，不是建筑师能够解答的。但我们需要注意的是在这些建筑需要结束使命时，应该避免产生过多的建筑垃圾，如无法回收再利用的混凝土、黏土砌块、氟利昂等，这些建筑材料的使用，占用自然资源，破坏生态平衡，势必产生大量的建筑垃圾，为后人留下巨大的环境负担。所以在今天的建设中，从结构形式、围护结构、机电设备、材料到装饰装修材料，可回收和利用的材料应该是我们的首选，这是一个艰难的革新和选择，需要整个社会的共同努力。
第六、对绿色概念的宣传与引导。今天绿色医院已成为一个热门概念，但在实施过程中还存在很多阻力，来自投资、工期、技术等各方面的困难使绿色医院的建设并非一帆风顺。建筑师应该是所有医疗建筑参与者中对绿色医院概念、技术最有发言权的人，建筑师首先要做的不是考虑如何实施，应该在更多的人中宣传和引导，使绿色概念能够为所有建设参与者所接受，使所有人都能成为绿色医院的支持者和推动者，这样我们的绿色医院才能水到渠成。
世界各国都很重视绿色医院的建设，美国于2001年开始编制《医疗保健设施绿色导则》（《The Green Guide for Health Care》，简称GGHC），到目前已修订多次。该导则由环境研究部门、医疗机构、建筑师、设备工程师、承包商、设备供应商等共同组织的机构编制完成，主要包括以下一些章节：综合操作与教育、良好场地管理、运输操作、设备设施管理、化学药品管理、废弃物管理、环境维护、食品供应、更好环境的获得、运行中的改进。
从这些内容中我们可以看出，针对绿色医院，美国更加强调各专业、各部门的综合协调管理，更关注运行过程中的管理和改进，强调对建筑全生命过程的控制，从而实现节能、环保的最终目的。
我国于2006年颁布了《绿色建筑评价标准》，界定了绿色建筑的概念，规范了对绿色建筑的具体要求，有效提高了整个社会对绿色建筑的认识，各地也陆续建成了一些具有较高环保、节能效率的绿色建筑。尽管该标准不适用于医院建筑，但应有许多可以参考的地方。是否应该制定绿色医院评价标准，是否应推行更多的针对医院、可具体实施的办法和措施，作为建筑师，我们应该完成哪些工作，这都需要我们认真研究。但应该明确的是绿色医院的实现一方面在于如何建设，但更重要的是在于如何管理——建设的管理，运行的管理，这应该是所有人的共识。

 
谈中国医院建设的发展趋势和建设理念的转变

苏元颖
中建国际（深圳）设计顾问有限公司医疗事业部上海公司，总经理

有关中国医院建设的发展趋势，尽管业内人士在认识上存在差异，但无法回避这样的一个事实——医院建设已从一个以单纯医疗工艺为主导的模式转向建筑功能、医院管理要求、医疗工艺三者综合解决的方向发展。现代医院的特征表现为高效、兼容、安全、人性。医院建设能否应对社会环境及医疗技术不断变化的功能需求，保持长远稳定的适用性，以提高医院建筑的生命周期，已成为现代医院建设方关注的焦点。今日中国，各地的经济文化都存在着巨大的差异，要准确地定义一个适用整个中国的医院建设标准是很难的。安全、节能、环保、舒适、便捷、节省成本、人性、美观等等，哪一些环节更重要？不同的执业角度，不同的岗位，不同的使用需求，对医院建设的要求也是大相径庭的。同样，不同的地域文化和不同的经济水平也会造就不同的社会需求，上述那些关键环节被关注的比重也会发生变化。所以在每一次的医院工程设计中，建筑师都会力图寻找这些关键环节的平衡点——用一个词来形容就是“适用”。所谓“适用”一直是随着时间的变迁而变化的，社会需求的变化、医疗技术和医院管理水平的进步和我们认识上的不足都是无法避免的原因。经常可以看到这样的案例，建筑方案定了，扩初在改，施工图在改，施工过程依旧砸墙换柱地在改……的确，在短短两三年的建设周期内，可能会有很多可变因素，也曾有过不少业主要求建筑师做出预判，留有未来发展余地，但判别的失误和空间的浪费还是造成成本的巨大浪费。
早在20世纪90年代中期，医院建设方时常会对建筑师提出诸如“十年不落后”这样的要求，虽然我们无法定义落后的标准是什么，但是至少我们可以确定一点：业主希望我们的医院在十年后依然是适用的。这就涉及到一个核心问题——医院建筑的“产品生命周期”。产品的生命周期并不仅取决于产品质量本身或是产品材质的好坏（成本投入的多少），而更在于产品本身的兼容性和可调性。在当今社会医疗技术迅猛发展和医疗保健体系、医院管理模式不断更新的形势下，医院自身的功能更新要求变得尤为突出。反观现代工业产品，为了应对市场瞬间变幻需求，无论电脑、手机还是汽车都采用了模块化的生产方式，即在一个稳定的框架下通过更换功能模块和不同的组织调节方式来变换产品的各种功能以满足不同的需求。如在同样的电脑主板下组装不同的芯片就可以得到不同性能的电脑，这样就可以满足不同的需求，从而延伸产品的生命周期。
受现代工程理念的影响，当今的建筑设计纷纷采纳或部分采纳模块化概念，交通建筑、体育建筑、商业建筑等都有不少案例。同样，医疗建筑在这样的社会环境中为应对医疗技术不断变化的功能需求，保持长久稳定的医院建筑适用周期，也必然走向模块化的道路。理性的框架体系（Framework）、灵活的功能模块（Module）、高效的组织方式（Model），是现代医院必须兼备的三大核心要素。

模块化的建筑空间是医院功能的载体
建立在医院建筑框架体系上的模块化建筑空间以相同的柱网布局和空间形式组成建筑单元来承载医疗功能，当医院的医疗需求发生转变时，我们可以对医院功能模块进行调整。模块化空间使我们很方便地运用“抽屉原理”，在调整医院功能模块时，对整个医院的运营影响降至最低，同时也为医疗功能模块空间置换创造便利。事实上，整个医院的运营机制也正是通过这一类的升级调整来实现，更新换代地满足新的医疗需要，进而延长医院建筑的“产品生命周期”。
模块化空间具备三大特点：第一、规则的柱网。尺度统一的建筑空间（梁柱形式的统一、设备管线走向统一）大大降低了建设成本和运营维护成本。第二、模块空间相对独立。当某建筑模块单元需要功能置换时，可进行封闭改造而不影响全局，同时对防疫控制也十分有利。第三、空间利用灵活。由于采用标准单元模块，各医疗功能单元可随意选取模块的数量，并根据日后需要增减，调整成置换模块空间，为应对医疗需要变化提供便利。

现代医院建筑框架体系的建立是医院建设走向成熟的标志
医院的发展从最初的无序状态（由教会或成药铺发展而来）到形成固定的空间模式（框架），医疗技术和医疗管理起了决定性的作用。当医疗功能开始有区分时就有了医疗空间的划分。“王字形”是最初的医疗框架体系，后期形成的各类医疗框架体系基本上都是由王字形衍生变异而来。也曾有过一些欧洲建筑师力图创造一些新的医疗建筑框架体系（如Harness、Nucleus等），但都把过多注意力放在医院规模发展上，忽视医院内部功能的调整，最终未能被社会普遍采纳。
现行的医院框架体系，无论是环形或网格型，其关键都是在王字形的基础上将原有功能流线分离成限制路线（污物和医生工作路线）和开放路线，两者互不交叉，避免了因医疗工作流程交叉而引发感染事故，确保医疗作业不被干扰，因而在目前各类规模的综合医院建设中广泛运用。
医疗中心的设置成为超大型医院的核心组成。床位数规模超过1 000床的超大型医院，因其在资源整合上的巨大优势，深受各界尤其是各级政府的支持。但超大型医院也有很多缺陷，如就诊路线长，人流混杂，功能复杂，管理难度增加，医疗资源不易调配等等。
设置医疗中心可以将病种细化。现代医疗诊治模式逐步由大门诊医技模式转为医疗中心模式，改专家门诊为专病门诊，改内、外、妇、五官等传统分科为疾病系统专科。专病专科避免了非相关病种人流的接触，减少了交叉感染的几率。同时，医疗中心内针对性的医技设备配置也减少了病人往返流线距离，可以大大提高医院管理效率。因此超大型医院框架体系都以医疗中心为核心，常见的有下列三种形式：
王字形组合——每个王字形为一个专病医疗中心，横向并列组合共享大型医技设备，一般病人活动流线是纵向的。
组团式——类似于城市居住小区与中心商务区的关系，各医疗中心围绕医技中心布置。
网格型+医疗中心——一些大型综合医院在规模进一步扩张的时候，会将一些优势专业科室独立成医疗中心，这样既保证了原有医疗体系框架的完整，又形成了医疗专业优势。
总之，医院框架体系是支撑医疗流程的骨骼，稳定的框架体系才能在医院功能转换的过程中，确保医疗流程的完整与合理。

注重高效的组织方式
将医院管理理念融入医院建筑空间，建立便利的交通组织，以医疗街串联所有的功能模块是医院交通组织贯用的方式。事实上，医疗街不仅仅是一个交通组织空间，还是一个开放式的病人活动服务空间，所以在医疗街及其相关区域内必须包括交通（水平、垂直交通流线）、服务、问询、饮水、通讯、医疗服务窗口及陪同人员的滞留空间、清晰的标识系统以及医技医疗区域的一次候诊空间等。
医院的内部设施与环境应能确保提供优质护理，为病人提供私密性空间以缓解其精神压力，同时为员工提供提高工作效率和满意度的工作场所。依据医院环境存在着人群高度复杂、危害性场所多、交通流线复杂等特点，应遵循限制与疏导的原则。医院一般设置开放性路线，供就医者及陪护人员使用，要求快速、便捷；同时设置限制性路线，为医护工作、污物或危险物品运输使用。在功能模块的两侧，两条互不交叉的路串联起各功能模块，在确保安全的同时提高工作效率。
医院投资方和管理者应在各类新型节能产品和绿色环保概念轰炸下坚持“适用”原则，做到投资经济性和运营经济性的平衡、主动经济性和被动经济性的协调，充分提高医疗资源的利用率。
从20世纪80年代末期以来，中国的医院建筑设计一直在摸索中前进，在实践中进步。事实上这一进步一直与现代工程理念的发展同步，和社会意识同步，和时代需求也是同步的。创新是医院建筑发展的源动力。